#adhdpiller

Så. Den löjliga hashtaggen i titeln är alltså inget jag själv hittat på. SR:s program Vetenskapsradion har kört en granskande serie med det smått effektsökande namnet ADHD och pillerboomen som de senaste veckorna tagit upp olika alarmerande aspekter av alla journalisters favoritdiagnos. Serien drog på sig kritik redan innan den sändes, bland annat från mig, för att att manuset i annonseringen verkade följa SVT:s rätt förskräckliga program på samma ämne från i våras. Därför blev jag positivt överraskad när de första avsnitten sändes förra veckan, för att dessa inte var så usla som befarat. Flera forskare tilläts ge nyanserade för- och emot-resonemang om frågor som inte är helt enkla i intervjuerna och jag började undra om jag inte varit lite orättvis mot SR. 

Den här veckans avsnitt (1 och 2) har dock ganska tydligt gjort klart att farhågorna var välgrundade, men också illustrerat vad som ofta går fel när journalister slår klorna i vetenskap.

Veckans första avsnitt om ADHD handlar om Allen Frances kritik mot den amerikanska diagnosmanualen DSM 5 i synnerhet och diagnoser i allmänhet. Frances är en pensionerad psykiatriker som på äldre dagar gjort sig ett namn genom att kombinera raljanta utfall mot allt och inget med att på ett rätt formelaktigt sätt envisas med att rabbla upp sina meriter från framför allt 70- och 80-talen på ett iögonenfallande Guillioueskt sätt. Tesen han saluför i Vetenskapsradions inslag kan sammanfattas så här: Big Pharma kan inte påverka det system som diagnoser ställs med, men i jakt på ökade intäkter så har läkemedelsindustrin blivit väldigt duktig på att utnyttja det. I USA har detta lett till en omfattande överdiagnosticering av både psykiatriska och somatiska sjukdomar, främst på grund av avsaknaden av fungerande marknadsreglering. Allt detta är okontroversiellt, men Frances slutsats att man därför måste avskaffa inte bara det befintliga systemet, utan systematisk diagnostik över huvud taget. Tanken är att en psykiatri liknande den som fanns under 1900-talets första hälft, där psykiatrikern var mer konstnär än läkare, skulle bli så oförutsägbar att Big Pharma inte skulle hitta något system att exploatera för profit. Detta är inte helt okontroversiellt, men det följer en intern logik. Att det är just systematisk diagnostik i allmänhet och inte bara DSM som är måltavlan framgår av att även ICD, WHO:s egna diagnosmanual (som SR:s journalister karaktärstypiskt genomgående benämner IDC), också får klä skott för kritiken helt enkelt för att den är en systematisk samling av diagnoser. Det är alltså det systematiska, vetenskapliga arbetet med konkreta diagnoser inom psykiatrin som framställs som ett problem här.

Men man kan ju ändra sig! Mot slutet av måndagens program lanseras uppfattningen att "det är dags att skaffa nya sätt att diagnosticera psykisk sjukdom", i bemärkelsen att det vore mycket bättre om vi visste exakt vad som orsakade psykiska sjukdomar och om det dessutom fanns ett enkelt sätt att mäta detta. Detta tas upp eftersom amerikanska National Institutes of Mental Health delat ut enorma anslag till forskning för att ta fram sådana biomarkörer för psykisk sjukdom, utan att det påverkat utformningen av DSM.  Här har SR skakat av sig resonemangen om att förhindra läkemedelsindustrin från att exploatera diagnosmanualer för att istället undra om det inte är fel diagnosmanual man har i USA. Helt plötsligt är alltså systematisk diagnostik något önskvärt, bara det sker på ett mer biologiskt sätt.

Men man kan ju ändra sig! I tisdagens program, som handlade om den franska psykiatrins underdiagnostik av ADHD, är felet med DSM istället att den har ett alldeles för biologiskt synsätt. Frankrike har nämligen en alldeles egen diagnosmanual som i mycket högre grad än DSM och ICD följer Freuds läror. Att detta också är en av huvudskälen till att fransk psykiatri är tämligen ökänd internationellt dyker i förbifarten upp när en fransk psykiatriker medger att det i och för sig inte finns så bra vetenskapligt stöd för den franska psykiatrin, men att han ändå tycker att den är rätt bra.

Nu börjar det bli uppenbart varför detta inte ska förväxlas med vetenskapsjournalistik bara för att namnet på programmet råkar vara Vetenskapsradion. Intervjuerna med forskare, patienter och anhöriga är mycket välgjorda och nästan alla som får komma till tals har intressanta saker att bidra med. Utöver de kontroversiella figurerna som redan nämnts låter man också svenska forskare få kommentera det som sagts ganska ingående. På det stora hela så är det ett ganska bra debattprogram. Något som nästan helt saknas är däremot vetenskap. Vid några enstaka tillfällen nämns vetenskapliga studier om det som är frågeställningen för programmet, men på det stora hela är innehållet helt baserat på att folk tycker saker. 

Frances tycker till exempel att det är absurt att nästan en fjärdedel av USA:s befolkning drabbas av en kortare eller längre episod av psykisk sjukdom varje år, och att det snarare borde röra sig om ungefär 5% av befolkningen. Detta har han säkert sina skäl till att tycka, men WHO:s data ger snarare stöd för att det är Frances som är ute och cyklar. När man ändå intervjuade forskare från KI hade det ju kunnat vara klädsamt att intervjua Paul Lichtenstein som råkar forska om just prevalensen av ADHD och medicineringens effekt på suicidalitet (eller åtminstone läsa en artikel eller två på området), men istället nöjer man sig med en fransk psykiatrikers filosoferande om postmodernitet (Hans ord, inte mitt.) och vad hans magkänsla säger i frågan. I avsnittet om ADHD-medicineringens biverkningar (och ingen förnekar att dessa finns) gör man ett stort nummer av varningarna för att ADHD-medicinering skulle kunna leda till självmord, men man bemödar sig inte att försöka reda ut om de aktuella medicinerna faktiskt ökar risken för självmord. (Strattera verkar inte göra det och metylfenidat är inte sämre än Strattera, om någon undrade.) Efter att i flera avsnitt ha upprepat budskapet att det ökande antalet ADHD-diagnoser till så mycket som 5% av svenska pojkar måste vara en del av en överdiagnostik så nämndes i tisdagens avsnitt i förbigående en metaanalys som satte den verkliga prevalensen kring 7%, men då bara för att den franske psykiatrikern var mitt inne i sin utläggning om postmodernitet och behövde något att inte tro på. Vad gäller ambitionen att göra psykiatrin mer biologiskt grundad så är detta ett enormt ämne med flera egna tidskrifter och stora forskningsanslag, men det räcker inte att bara bestämma att DSM ska grundas på biologiska förklaringar av psykisk ohälsa om inte forskningen kan leverera svar. De omtalade och efterlängtade prykiatriska biomarkörerna har det hittills i år publicerats knappt 700 vetenskapliga studier på, men inget av detta är validerade eller tillförlitliga metoder redo för praktiskt bruk. Att kritisera DSM för att inte inkludera kunskap som kanske aldrig kommer finnas är en smula fånigt.

Det är förstås inget fel på lite debatt, eller ens att man alltid väljer att ge färgstarka stollar lite extra utrymme för att det gör lite torra ämnen som epidemiologi och psykiatri mer underhållande. Dessa är journalistiska överväganden som jag i grund och botten inte förstår mig på och därför inte lägger mig i. När det gäller just vetenskapsjournalistik så tänker jag sticka ut hakan och säga att den inte förtjänar sitt namn om man separerar den för mycket från vetenskap. Precis som den mysige franske psykiatrikern bedyrar att mysig fransk psykiatri kan vara bra trots att den är ganska ovetenskaplig så kan jag köpa att Vetenskapsradions serie om ADHD kanske är bra åsiktsjournalistik, men den är inkonsekvent, tramsig och ovetenskaplig.

Räkna med Gardasil

Idag hoppar TV4 inte helt oväntat på Svenska Dagbladets senaste försök att misstänkliggöra vaccinationsprogrammet mot HPV, avsett att förebygga livmoderhals- och nasofarynxcancer. Det hela började med att Ingrid Atterstam okritiskt varnade för möjligheten att HPV-vaccin kan leda till de ovanliga syndromen POTS of CRPS. Bakgrunden är att man nu utreder detta samband trots att i stort sett ingenting talar för att det är verkligt, eftersom framför allt Japan valt att göra inskränkningar i vaccinationsprogrammet, trots svidande kritik från forskarhåll. I en ny artikel om hur upphandlingen av Gardasil gått till upprepar hon nu hur oroande dessa biverkningar är. Upphandlingen är intressant, särskilt med tanke på hur illa den förra sköttes, men som på beställning hakar nu TV4 på med ett inslag om hur farliga biverkningar Gardasil har. TV4 har tidigare sänt ett egenproducerat inslag om Gardasil där de genom att intervjua ett antal ökända tokstollar ger sken av att vaccinationen varken förebygger cancer eller är säkert. Den gången försökte man antyda att Gardasil ger Guillan-Barré (det gör det inte) och autism (självklart inte). Att HPV-vaccination minskar insjuknandet i cancer är a alla fall okontroversiellt:



Vad gäller CRPS så har det rapporterats hos allt som allt 230 stycken av de 8.75 miljoner flickor som vaccinerats i Japan, eller ett fall per 12 681 vaccinerade. Det kan ju låta oroande, men då ska man veta att CRPS har en incidens i normalbefolkningen på 26 fall per 100 000, dvs. ungefär dubbelt så vanligt. Det här skulle man kunna tolka som att Gardasil skyddar mot CRPS, men sannolikt är sambandet bara underrapporterat. Att CRPS skulle vara vanligare bland vaccinerade låter i alla fall inte helt rimligt.

POTS vet man inte riktigt hur vanligt det är, men en uppskattning säger ungefär 170 fall/100 000 individer/år. I Danmark har man fått upp ögonen för ett eventuellt samband mellan POTS och vaccinationer sedan 17 flickor drabbats av syndromet efter att ha fått Gardasil. Med tanke på de hundratusentals flickor som vaccinerats i Danmark är inte det så väldigt oroande. You do the maths.

Det raljanta uttrycket neojournalistik, dvs. att aldrig kolla en story som helt uppenbart är för bra för att vara sann, är ungefär vidden av SvD:s och TV4:s vetenskapsjournalisters ambitioner. Med tanke på hur många som nästan säkert kommer undvika vaccinationer pga dessa senaste skitscoop är det fullt möjligt att SvD:s och Bonnierkoncernens journalister är mer skadliga för tonåringars hälsa än vaccin, och för säkerhets skull tänker jag inte kolla upp om det stämmer. Det låter så bra att jag tänker skriva det i alla fall. 

Lite om att göra som alla andra gör

Brasklapp: Anders Hjern, professor i barnmedicin, har skrivit ett på alla sätt bättre inlägg i denna debatt än jag förmår. Nedanstående är i alla fall min åsikt i ämnet.

Inlägget jag skrev om åldersbedömningar av ensamkommande flyktingbarn för en dryg månad sedan stöter ideligen på patrull. För den som inte känner för att läsa det så handlar det om osäkerheten i de medicinska åldersbedömningar som en avsevärd del av svensk borgerlighet nu ropar efter. Invändningarna har varit två stycken, som upprepats in absurdum i mail, på facebook och twitter. Den första är att inte alla som är yngre än 18 egentligen är barn, enligt något mått som man gärna berättar om i 900 ord. Gärna med fina efterslängar av det här slaget:



Och så kan man ju tycka. Man kan också tycka att Istanbul egentligen heter Konstantinopel, men nu har vi i alla fall bestämt att Istanbul heter Istanbul och att alla under 18 är barn. Vad du tycker i den frågan är inte så intressant i något sammanhang där dessa definitioner spelar någon roll, som t.ex. myndighetsbeslut. Det är bara är så.

Den andra invändningen är att medicinska åldersbestämningar ju används i andra länder, så då borde också Sverige göra det.


Av dessa två har nu den senare, som verkar sitta i Riksdagen för Centerpartiet, skrivit ett inlägg på Dagens Samhälle där han talar sig varm om medicinska ålderbedömningar, baserat på hur det politiska läget är i andra länder. Låt oss titta lite närmare på detta resonemang.

Till att börja med: Att säga att en åtgärd är lyckad bara för att den tillämpas i utlandet är befängt. Detta resonemang kan användas om vilken drakonisk politik som helst, för absurda resultat. Ta bara den politik du tycker sämst om i utlandet (Maoism? Nazism? Precis allt med belgisk politik?) och fråga dig varför vi inte kan göra likadant i Sverige, om man nu kan där borta. Det är klart att vi kan. Det skulle vara skit, men Yes we can!

Danielsson lyckas få in båda de huvudsakliga problemen med sitt resonemang i ett litet stycke:

Medan övriga EU-länder i betydande utsträckning gör exempelvis handleds- och tandröntgen för att med rimlig säkerhet fastställa åldern i tveksamma fall sker detta numera knappast alls i Sverige, bland annat beroende på stor tveksamhet från barnläkare och Barnläkarföreningen.
Det första av intresse här är hur oviktigt han tycker att Barnläkarföreningens beslut att vägra utföra åldersbestämningar är. Skälen för detta har han fått förklarat för sig av mig och andra många gånger tidigare, men han har konsekvent valt att beskriva det som ett utslag av svenskt högmod, eftersom ju andra länder har andra regler. Detta stämmer helt enkelt inte. Kritiken är minst lika hård i länder där man är mer nitisk med att tillämpa dessa metoder:

1) I Storbritannien, som ofta framhålls som ett föredöme av förespråkarna för medicinska ålderbedömningar, har British Medical Association, British Dental Association, General Medical Council, Dental Council, Royal College of Paediatrics and Child Health, Royal College of Radiology samt det egna hälsoministeriet, Department of Health, protesterat eller reserverat sig mot metoden. Eftersom metoderna som används är så osäkra har fler än 100 skadeståndsprocesser dragits igång av de som anser sig kunna visa att de fått felaktiga bedömningar, och Croydon dömdes för ett par år sedan att betala ett skadestånd på 1.2 miljoner pund. Brittiska Home Office dömdes 2010 att betala 2 miljoner pund i ett annat fall. Hur mycket pengar man sparar kan diskuteras.
2) Den norska motsvarigheten till SBU, Nasjonalt Kunnskapssenter, har utrett kvaliteten på åldersbedömningarna som sker där och det är inte särskilt upplyftande läsning.
3) Den spanska ombudsmannen varnar för metoden och hur den används i Spanien. 
4) European Society of Paediatric Endocrinonology har dömt ut radiologi som totalt värdelöst i åldersbestämningar och rekommenderar att det aldrig används.

Den här listan kan göras hur lång som helst, men poängen är denna: Metoderna som politiker och ledarskribenter skriker efter är skit. Inte bara inom Svea Rikes gränser, utan överallt på jorden. Att skit är olika populärt i olika länder påverkar inte det faktum att det är skit. Man kan polera en komocka hur länge man vill, men man kan aldrig spegla sig i den.

Vilket för oss till den andra bristen i Danielssons resonemang, nämligen hans blinda tro på att röntgen "med rimlig säkerhet" kan fastställa åldern i tveksamma fall. Här utvecklar han sitt resonemang i ett senare stycke:

Visst finns det ett osäkerhetsintervall vid åldersbestämning, och även om rimliga skyddsintervall, till exempel ett år, används finns säkert risken att några 17-åringar varje år felaktigt klassas som över 18 år. Samtidigt skulle väldigt många fler – 100- eller tusentals – som är vuxna inte längre kunna söka asyl som barn om Sverige skulle anpassa sig till den åldersbedömningspraxis som övriga EU-länder tillämpar.
Om vi lämnar Danielssons rätt empatilösa inställning att det inte går att göra en omelett utan att knäcka rätt många ägg åt sidan, så vilar hela detta resonemang på att vi känner till felmarginalen i våra mätmetoder och att dessa är rimliga. Båda dessa antaganden är felaktiga, vart och ett för sig, och blir inte sanna av att man slår samman dem. 

För vissa populationer är felmarginalerna kända och ganska små, t.ex. engelska pojkar eller vita flickor från övre medelklassen i New England (just denna senare grupp kan låta orimligt specifik, men det var den population Gruelich och Pyle på 1940-talet utvecklade metoden som används i Sverige idag). Lyckligtvis är det väldigt ovanligt att barn behöver fly till Sverige från dessa områden. Andra populationer har också kända, men större felmarginaler. Det 95%-iga konfidensintervallet på pojkar från Marocko är lite drygt 3 år åt bägge hållen, och det finns grupper där man inte fått bättre standarddeviationer än 5 år. Ett halvt årtionde är rätt mycket för en tonåring. Nu pratar vi inte om rimlig säkerhet längre. Men det blir värre: Det är oftast flyktingar från länder där staten inte utfärdar tillförlitliga papper som berörs av den här sortens bedömningsproblematik, framför allt Afghanistan, Somalia och Eritrea. För dessa saknas det helt enkelt felmarginaler. Vi har ingen aning om vad en röntgenbild på en ung afghans handled eller visdomständer säger om vederbörandes ålder. Man kan lika gärna mäta avståndet mellan flyktingens örsnibbar, hur långt han kan spotta eller mängden grus i hans skor. Inget av detta säger något om hans ålder, men självklart så skulle vi kunna införa dessa som obligatoriska mått på ålder om bara tillräckligt många populistiska riksdagsmän vill det. Yes we can!

Allt detta för att Sverige ska "anpassa sig till den åldersbedömningspraxis som övriga EU-länder har." Som precis samtliga experter på området, i alla länder, är helt överens om är värdelös. Det framgår inte vari skadan att inte följa strömmen mot bättre vetande ligger, men anledningen till att vi med alla medel måste undvika att ge asyl till 19-åringar är alltså att det verkar som om Sverige är lite för bra, eller i alla fall inte tillräckligt dålig, på att lyssna på vetenskapen.

Kan man freebejsa jordgubbar?

Uppenbarligen borde jag oroa mig för jordgubbar. Det här visste jag förstås inte eftersom jag är för korkad för att leta efter orsaker att oroa mig, men Swedish Match säger att det är så. Förlåt, jag menar GT, som inte på något sätt är en tidskrift man kan köpa annonsplats i åt sitt nya reklamjippo.

Artikeln i fråga handlar om att Swedish Match visst startat ett café i Göteborg där man visst kan snusa samtidigt som man dricker kaffe, helt utan att titta på hockey eller lyssna på Eddie Medusa samtidigt. Detta är uppenbarligen en grej. Nåväl. Som är brukligt när man ska sälja grejer så ska det förstås laboreras en del med var gränsen mellan halvsanning och förbannad lögn går, och för detta ändamål har GTs redaktion bidragit med en s.k. "faktaruta", lämpligt nog skriven av Swedish Matchs egen Eleni Tjernberg. Det fanns säkert ingen annan i hela världen som kunde gjort det åt dem.



Skämta bara. Jag gör sånt gratis. Men GT ville ha någon från Swedish Match av någon outgrundlig anledning, so here we are. Så nu ska vi prata om jordgubbar.

Jordgubbar är, som vilken pappskalle som helst inser, helt ofarliga. På Swedish Match är man inte pappskallar och vill därför jämföra sin favoritprodukt snus med just sådana. Därför skriver de i sin faktaruta i GT att "halten agrokemikalier i snus är hundra gånger lägre än vad som är tillåtet i jordgubbar". Det låter ju bra. Observera att halten inte är lägre än den i jordgubbar, utan lägre än den som är tillåten. I Livsmedelsverkets rapport som jag just länkade framgår att många jordgubbar på den svenska marknaden inte har mätbara halter av agrokemikalier alls, och ingen har mer än 6% av det tillåtna värdet. Tror jag, för Swedish Match aktar sig noga för att redovisa hur mycket boscalid som faktiskt förekommer i deras produkter på sin hemsida om just icke önskvärda ämnen. Men vi kan ju lita på deras ord. Just jämförelsen med jordgubbar är i alla fall så relevant att Swedish Match använde den redan i Januari i en annan artikel med stort samhällsintresse. Det är märkligt vad som blir viktigt när en testpanel tagit fram ens talking points. Så jämfört med sinnevärldens jordgubbar är snus,,, inte så gott med glass, antar jag. Jag har faktiskt ingen aning, jag har aldrig snusat. Eller bett främlingar på stan att visa pattarna eller lyssnat på Ultima Thule. Jag dömer ingen.

Men vänta, det finns mer! Swedish Match älskar nämligen att jämföra sina produkter med det absolut sämsta som finns, toxikologimässigt. Detta enligt samma logik som att Staffan Tällberg inte är han som kom åtta i OS-backhoppningen 1988, utan hjälten som kom femtio platser före Eddie the Eagle. Så håll i hatten!

Därför blir det relevant att upplysa oss om att 100 gram bacon innehåller mer nitrosaminoglukaner än 17 snusdosor. Sjutton! Varför jämför man just med bacon, då? För att ingen på Swedish Match kunde komma på ett livsmedel med mer nitrosaminoglukaner än bacon, förstås. Och varför jämför man mängden bensopyrener snus med den i just grillat kött? För att kommitten som skrev faktarutan inte hittade något räligare att jämföra med. Hade det varit möjligt hade faktarutan innehållit ett fullständigt korrekt påpekande att Göteborgs Rapé ("rapé" betyder "riven" på franska, har jag lärt mig av en noggrant formulerad faktaruta i GT) innehåller mindre polonium än Alexander Litvinenko.

Snus innehåller massor av tungmetaller. Men, det här borde alla som följt den här bloggen kunna nu: Det är den dos man faktiskt får i sig som spelar roll. Man äter inte så mycket snus. En prilla är rätt liten, så dosen blir inte så stor. Sålunda måste man äta hela tre dosor snus för att komma upp i samma dos krom som från 100 gram "frukt och grönsaker", enligt någon okänd mätning av frukt och grönsaker som Swedish Match inte råkar vilja dela med sig av. Men vi kan ju lita på dem.

Nu tänker ni så här: "Vänta ett tag här, Per. Du har aldrig snusat. Eller kastat ölflaskor på bögar. Fattar du inte att man snusar snus, inte äter det?" Fråga inte mig, säger jag. Det står i en faktaruta i GT att snus ska jämföras med livsmedel så då får ni väl äta det. Självklart blir doserna annorlunda om man av någon idiotisk anledning liksom bara gömmer maten under läppen! Ni missade en. Fan vad Kid Rock är bra asså.

Vilket för oss till den riktigt intressanta frågan: Är det farligt att snusa? Det beror, som Swedish Match väldigt gärna påpekar (Nämen se där, samma författare som pratade om jordgubbar ovan, vilket sammanträffande!), på vad man jämför med. Snus är definitivt mindre farligt än rökning. På det stora hela är det säkert inte mer farligt än mopeder, IS och Jan Guillou och sånt där som ungdomar nuförtiden håller på med. Men snus leder ju faktiskt till cancer, ibland. Detta är något det skrapas en hel del med den vetenskapliga foten om, men det ska tas med en rejäl nypa salt. Om man aldrig har rökt och började snusa efter ett visst datum så blir riskökningen nämligen inte signifikant. Fast ändå iögonenfallande stor. Vad jag försöker säga är att vi alla väljer vad vi skriver i våra faktarutor. En del mer selektivt än andra. Det skulle onekligen vara intressant att se om Swedish Match vågar gå emot Folkhälsomyndighetens bedömning av snusets farliget.

Jordgubbar, däremot, verkar inte ta död på folk, och Swedish Match innehåller högre halter av journalistik än GT.

Edit: En tidigare version av denna blogg post kan eventuellt ha blandat ihop Göteborgs Tidningar med en dagstidning som representeras av en stiliserad bild på en individ i släktet hymenoptera. Dessa är uppenbarligen två helt olika tidningar och ingen skugga ska förstås falla på denna andra tidskrifts rigorösa journalistiska standard.

Edit 2: Nu har GT tagit bort faktarutan för att inte framstå som för taffliga. Har därför lagt till en screenshot på rutan.

Go for the eyes, Boo!

Det finns egentligen bara två personer jag tycker är lika mig. Den ene är min bror och han är, well, väldigt lik mig. Fast kortare och mer välvårdad. Den andra är Isobel. Älskade Iso. Eftersom hon inte alls ser ut som mig (men har samma organisatoriska förmåga, I assure you) så ska jag visa en bild på 'na:



Nu tänker ni kanske "Men det där är ju en framstående opinionsbildares bylinebild!" (vilket är sant) eller "Jaha så Per vill bara påminna oss om att hans vänner är granna" (också sant), men se så ligger det inte till för nu ska vi prata om igenkänning och vad det innebär och för att liksom lura in er i det så lovar jag att skriva lite om Isobels nuna. Jag är begåvad på det viset. Men först ett par ord om bildigenkänning.

Datorer har varit fruktansvärt dåliga på att känna igen vad en bild föreställer, även om de håller på att bli dramatiskt mycket bättre. Att förstå att en bild på en häst är en bild på en häst är trivialt för de flesta människor, men vad som skiljer hästpixlar från t.ex. hundpixlar kan vara rätt knivigt för ett datorprogram. Och då har vi inte kommit in på problemet med att skilja hästpixlar från ryttarpixlarna som kanske befinner sig i samma bild. Är det fortfarande en bild av en häst eller av ett ekipage eller vad? 

Eftersom apparater med hjärnor ("folk") är så mycket bättre på att känna igen bilder än apparater utan hjärnor (folks datorer) så är det lockande att försöka datorer klassificera bilder som hjärnor gör. Detta är ett artificiellt neuralt nätverk (ANN) och den enkla versionen lyder som följer: Ett program får simulera ett antal låtsasneuron, som är ordnade i två eller flera lager i ett elegant tomrum som vi kan tänka på som en väldigt stiliserad hjärna om vi vill. Och det vill vi. Sedan matar man den i stort sett helt orealistiska hjärnan med en massa bilder på t.ex. hästar och låter den veta att det enda bilderna har gemensamt är att de föreställer just hästar. Lista ut vari hästigheten ligger! Chop chop!

Det är nu det börjar bli intressant. Hittepåneuronen ligger som sagt travade i lager, som en tårta. Det första lagret, själva tårtbottnen, är det som matas med den ursprungliga bilden. Det sista lagret - vispgrädden - är det som producerar hittepåhjärnans output, t.ex. svaret på frågan om en bild föreställer en häst eller inte. Det finns många sätt att göra en gräddtårta, men det genomgående temat är att ju högre upp man kommer genom de olika lagren, desto mer komplicerade särdrag identifieras i bilden. Långt ner trålas efter egenskaper som t.ex. huruvida ett fält är mörkt eller ljust, om en kontur är ett hörn eller en linje, osv. Längre upp mot jordgubbarna kan neuronen försöka reda ut om en viss uppsättning ränder är en fjäder eller en hästman.

Det de olika lagren gör är att de letar efter en statistisk egenskap med det otympliga svenska namnet framträdandeaktighet eller det betydligt elegantare engelska saliency. Jag har skrivit om detta i ett annat sammanhang förrut, men här menas att en samling pixlar blir mer framträdandeaktiga ju lägre sannolikheten är att de skulle ha ordnat sig på ett visst sätt. Några pixlar kan råka bilda en linje av ren slump då och då, men att många pixlar ska råka bilda en väldigt lång och regelbunden linje är väldigt osannolikt. Att extremt många pixlar ska råka ordna sig till en bild av Ina Scott som vinner Prix d'Amerique är alldeles fenomenalt osannolikt och därmed alldeles fenomenalt framträdandeaktigt.

Alla föreställande bilder innehåller massvis av alldeles enastående osannolika särdrag, men visar man det neurala nätverket tillräckligt många bilder på hästar så börjar det fatta vilka särdrag som är hästlika. Detta fungerar förvånansvärt bra. Här har man matat ett ANN tränat för att känna igen hundar med en bild (den övre bilden) och låtit den producera en ny bild där de pixlar den tycker är väldigt hundaktiga är ljusa och ovidkommande pixlar är mörka:


Sådana här program klarar av att sätta rätt etikett på bilder ungefär lika ofta som människor, i alla fall om man begränsar sig till enklare motiv. En lite konstig sak, däremot, är hur fruktansvärt säkra på sin sak de här nätverken är när de helt uppenbart har katastrofalt fel:


I det vänstra fallet klarar programmet av att med 99.99% säkerhet säga att en bild på en gitarr föreställer en gitarr och en på en pingvin föreställer en pingvin. Gott så. Men i det högra fallet så matar man samma program med ett par nonsensbilder som det med lika stor säkerhet kallar för gitarr respektive pingvin. Det finns två uppenbara tolkningar av detta, som inte nödvändigtvis är ömsesidigt uteslutande: 1) Datorsimuleringar är fortfarande riktigt korkade, och 2) Kanske blir människor lika lurade som datorsimuleringar ibland.

Jaja, hur som helst. En gång för vad som känns som väldigt länge sedan så åt jag i alla fall middag med Isobel. Detta var i samband med en akutplacering jag hade gjort som läkarkandidat (det var med andra ord inte så länge sedan, egentligen)  där en Tråkig Och Ointressant Patient Som Kandidaten Kan Ta Hand Om Själv plötsligt började bete sig konstigt och ha framträdandeaktigt olikstora pupiller. Vad som orsakade detta ska vi inte gå in på här, men det slutade inte bättre än att den nu inte alls tråkiga patienten skickades urakut till neurokirurgen och kandidaten gick och drack kaffe väldigt mycket snabbare än vad som är socialt påbjudet. Vid middagen ett par dagar senare påpekade därför den nu lugnare kandidaten att Isobels pupiller faktiskt också är olika stora, men att detta verkar vara permanent och knappast tillräckliga skäl att ringa NK-jouren. De andra närvarande vid middagen försökte sitt allra bästa att se skillnaden i pupillstorlek själva, men verkade inte så övertygade. Ett klassiskt fall av att tidigare erfarenheter primat en att se något som kanske eller kanske inte finns där, även känt som att alla problem ser ut som spikar om allt man har är en hammare. Även om jag står fast vid att jag hade rätt och David bara inte tittade tillräckligt noga. Ni kan ju titta på bilden själv om ni inte tror mig. De är olika stora.

Det är inget att skämmas för, det händer den bäste. Även de bästa neurala nätverken, faktiskt. En grupp forskare i Oxford tränade en massa nätverk att känna igen olika saker, som citroner, rävar och tvättmaskiner. Sedan matade man dem med bilder på rent brus (det vi vanliga dödliga kallar myrornas krig när det dyker upp på teve) och lät nätverken förstärka de särdrag som av ren slump liknade en citron eller räv eller vad det nu var det allra minsta lilla. Och sedan börja om. Det som liknade en citron aldrig så lite i början blev mer och mer citronlikt för varje ny vända och till slut fick man rätt igenkännbara citroner. När livet inte gav det neurala nätverket citroner så blev det i alla fall lemonad till slut:


Många känner nog igen det här från bilderna från det neurala nätverket Deep Dream som fyllt medierna med rubriker om att "datorer drömmer" och dylikt de senaste veckorna. Eftersom man numer kan ladda upp sina egna bilder till Deep Dream så ville jag veta vad den tyckte om Isobels ögon. Den... var inte till någon hjälp:


Hon har hundar i sitt hår som bara ett neuralt nätverk på en googleserver kan se! Aja, ibland ser man saker som inte finns där, men tiotusenkronorsfrågan är ju egentligen: Om nu en datorsimulering klarar av att göra samma saker rätt som en människa samt dessutom begår samma misstag, kan det vara så att simuleringen och människan gör samma sak?

Glad att ni frågade!

I en brand spanking new artikel i Nature Neuroscience resonerar ett par forskare vid UCSD så här: Alla sensoriska kretsar i hjärnbarken är ordnade som en väldigt specifik slags gräddtårta. I lager 2 och 3 finns excitatoriska neuron som tar emot "obehandlad" sensorisk information från lager 4, liknande de bilder man matar de artificiella neurala nätverken med. Lager 2/3 tar också emot input från lager 1, vilket är ett senare steg, ett lager av tårtan som så att säga ligger närmare jordgubbarna. Är det möjligt att lura ett djur att "se" saker som inte finns genom att träna cellerna i lager 1, utan att påverka cellerna i lager 4?

Genom att låta möss springa på ett rullband medan man skapade en synvilla som lurade musen att den sprang snett så tränade man upp en grupp celler i en del av hjärnan som heter retrospleniala kärnan (ingen fara, jag har inte heller hört talas om den). Dessa har den lite lustiga egenheten att de skickar information vidare till lager 1 men inte lager 4 i den del av syncortex som kallas V1, vilket hade effekten att L4-cellerna minskade sin aktivitet som svar på synvillan medan L1-cellerna ökade sin aktivitet för den. Trots detta fortsatte L2/3-cellerna i V1 att reagera adekvat på synvillan. Detta tolkar de som att V1 primats att tolka vissa synintryck som just den synvillan, att de så att säga satt en hammare i handen på någon i en värld full av spikar. (Hemläxa: Ta en titt på den artikeln och förklara vad den har att säga om den vit- och guldfärgade klänningen.)

Det här ger en del stöd åt att Deep Dream kanske fungerar som en riktig hjärna på ett grundläggande sätt. Utöver att neurala nätverk går hjälpligt som en anka och kvackar lika illa som en anka så verkar det som om de behandlar information på samma sätt som ankors nervceller gör.

Dessutom har David fel.

Beröringsträck

På kort tid har både SvD:s Per Gudmundsson och nu Expressens Anna Dahlberg raljerat över det hot de ser i ensamkommande flyktingbarn i allmänhet och att dessa nog inte riktigt är att betrakta som barn egentligen. Som Gudmundsson uttrycker det:

Begreppet barn är förvisso inte heller perfekt. Genomsnittligt handlar det snarare om ynglingar. Mer än hälften är enligt statistiken 16 år eller mer. 

Det framgår inte exakt vari problemet med att kalla en 16-åring för barn ligger - 16 är fortfarande mindre än 18 och FN:s barnkonvention har inte radikalt skrivits om såvitt jag vet - men att Gudmundsson ställer sig ytterst tveksam till just dessa flyktingar framgår med all önskvärd tydlighet. Dahlberg menar att det är för tyst om frågan, baserat på att den visst inte tog så stor plats i Almedalen som den gjort på svensk dagspress debattsidor sedan i vintras. Då är i och för sig hårdare tag mot EU-migranter och flyktingar något av en hjärtefråga för just Dahlberg, som ägnat en tredjedel av sina ledare åt ämnet sedan hon listade det som en av årets största utmaningar i Januari. Även hon tvivlar på åldern hos ensamkommande flyktingbarn och ropar därför på fler medicinska bedömningar. Detta är i sig inget nytt. Redan 2012 försökte en centerpartistisk riksdagsledamot ifrågasätta de ensamkommande flyktingbarnens ålder och frågan har blivit en borgerlig paradgren. Lägst får man nog säga att Merit Wager på SvD sjunkit, som i höstas bidrog med en tour de force i selection bias för att försöka antyda att inte bara några utan rent av de flesta ensamkommande flyktingbarn är över 18:

327 av de 637 (51 procent) ensamkommande asylsökande som sade sig vara minderåriga och kom till ett danskt asylcenter under åren 2011 och 2012, visade sig efter rättsmedicinsk undersökning ha ljugit om sin ålder, och var över 18 år. De första fyra månaderna 2013 var tre av fyra (75 procent) testade flyktingbarn över 18 år, enligt Justitieministeriets statistik.
Om man bortser från det bisarra urvalet av studieunderlag, så verkar det föreligga något slags kognitiv dissonans på SvD:s ledarsida: Å ena sidan menar Gudmundsson att det faktum att de flesta flyktingbarnen är i övre tonåren tyder på att det skulle vara något fuffens i görningen. (Att en 16-åring har bättre förutsättningar att ta sig ensam från Afghanistan till Säffle än en femåring verkar inte ha fallit honom in.) Å andra sidan verkar Wager på allvar mena att det är nästan omöjligt att en flykting kan vara under 18. De skulle gärna kunna snacka och tänka igenom det där med att flyktingars åldrar bör vara jämnt fördelade mellan 0 och 99 år och vad det kan tänkas betyda för våra antaganden om dem. Lite av den beröringsskräck Dahlberg oroar sig för i tid och otid skulle kanske vara klädsam. 


Hur som helst. Sedan var det det här med medicinska ålderbestämningar av ensamkommande flyktingbarn. Den korta versionen är att de är riktigt dåliga, men att man med röntgen av handleder eller tänder kan få en fingervisning i oklara fall, om man kompletterar med andra uppgifter. FN:S barnkonvention tar inte i sig upp åldersbestämningar i sådana här fall, men i kommentar 6 förtydligas att

"Identification measures include age assessment and should not only take into account the physical appearance of the individual, but also his or her psychological maturity. Moreover, the assessment must be conducted in a scientific, safe, child and gender-sensitive, fair manner, avoiding any risk of violation of the physical integrity of the child and giving due respect to human dignity"
Separated Children in Europe Programme, som bl.a. samarbetar med UNHCR, skriver att:

"Age assessment procedures should be undertaken only as a measure of last resort, once informed consent has been obtained. Professionals who are independent and have appropriate expertise and familiarity with the child’s ethnic and cultural background, should undertake the assessment using a multidisciplinary approach. Assessments should never be forced or culturally inappropriate and must respect the dignity of the individual. In cases of doubt, a person who says he or she is ,18 years of age should be treated as a child."
Bägge dessa organ understryker de vetenskapliga svårigheterna i dessa bedömningar samt de humanitära hänsyn det raljeras över på svenska ledarsidor. Folkrättsforskaren Gregor Noll beskrev det centrala vetenskapliga problemet väl i Läkartidningen förra året: När det inte finns tillräcklig dokumentering av ålder letar vi efter andra metoder för att verifiera ålder. De tillgängliga metoderna kan bara valideras på befolkningar med god dokumentation av ålder och resultaten skiljer sig avsevärt mellan olika befolkningar. Metoden är därför bara användbar för de flyktingar som inte behöver den. Joseph Heller hade inte kunnat skriva det bättre.

Problemet är alltså detta: När man bedömer skelettålder med röntgen så tittar man efter sammanväxningen av vissa ben, vilka var och en typiskt sker vid en viss ålder. Utslaget på hela mänskligheten är variationen stor, men för vissa väldefinierade grupper är intervallen rätt små. Om man jämför studier på olika populationer så ser man att t.ex. engelsmän och pakistanier skiljer sig åt ganska mycket:


Den populäraste metoden för den här typen av åldersbedömningar (och den metod som verkar användas i Sverige) är den s.k. Greulich-Pyle-metoden, som typiskt kan avgöra 18-årsfrågan med en genomsnittlig felmarginal på ca. ett år och standarddeviationer mellan sisådär 1.5 och 5 år. Som exempel kan nämnas en spansk-marockansk studie som fick följande resultat, trots betydligt mer rigorös metodik än Migrationsverket kan skryta med:


Ibland missar radiologer målet med 7 år. Det är ungefär lika dåligt som vanliga dödliga klarar samma uppgift genom att bara titta på ansikten. (Värt att notera är att alla metoder tenderar att överskatta ålder, vilket kanske förklarar SvDs, Avpixlats, med fleras besatthet med att ensamkommande flyktingbarn verkar äldre än de är.) En metaanalys av studier på den mest välbeskrivna grupp människor som finns - vita europeiska män - kom fram till att alla radiologiska metoder för åldersbestämning man tittat på var undermåliga och att Greulich-Pyle var den sämsta av dessa.

Samtliga dessa studier är gjorda på friska, välnärda personer. När vi sedan använder samma metod på barn som ibland befunnit sig på flykt ensamma i flera år så gör vi en hel del antaganden som vi inte har stöd för i någon forskning. Nej, det är inte alla som ätit tre mål mat om dagen och borstat tänderna varje kväll när de varit hemlösa i Teheran, förstås, men det spelar kanske mindre roll när metoden man använder är anpassad för en helt annan population en den flykting som råkar ut för den, och i vilket fall som helst slår på flera år, i bästa fall. En grupp brittiska forskare kallar metoden oetisk, ovetenskaplig och möjligtvis olaglig, men svenska ledarsidor tuffar på.

Kickern här är detta: Katastrofen vi ska försöka undvika med detta otyg är alltså att vi kanske råkar ge lite för många flyktingar asyl från krig och förföljelse. Det skrivs på allvar ledare som varnar oss för att bli för goda och det måste man kanske stå ut med, men måste de vara så förtvivlat korkade?

I think I smell a rat

Bloggen har legat nere ett tag eftersom jag varit upptagen med att rädda världen dricka öl och gräla på teven, men en färsk artikel i Current Biology är för rolig för att passera utan kommentar. I en rätt sanslös kombination av vad som mycket väl kan vara trams, men i så fall teoretiskt väl underbyggt trams ställs den lite oväntade frågan: Sniffar autistiska barn konstigt på lukter?

Redan här är det nog rimligt att fråga sig om det inte bara är pappskallar som behöver ett svar på den frågan, och så är det kanske, men artikeln handlar alltså egentligen om en mycket intressantare fråga: Är maladaptiv sensimotorisk kontroll en central egenskap i autism? Fast den frågan innehåller för mycket fikonspråk för att vara begriplig, så de skrev en artikel om att lukta på rutten fisk istället.

And now for something completely different.

1994 kom det ut en riktigt bra artikel. I den lät man folk öva in att flytta ett handtag kopplad till en robotarm (författarna använder namnet manipulandum, trots att de råkar vara fullständigt vettigt folk) till ett visst mål, tills de klarade av att göra det snabbt och utan fel. Sedan lade man till krafter på handtaget genom robotarmen, så att det kändes som om det rörde sig genom ett kraftfält. Alla försökspersoner blev nu urusla på att träffa målet och blev tvungna att lära om uppgiften. Detta var ett försök att återskapa förutsättningar liknande de en bebis har när den börjar försöka greppa saker vid ca. tre månaders ålder. Alla som sett bebismotorik vet att de är små bonsaipuckon som inte klarar av att göra någonting bra. Hypotesen i studien var att detta beror på att motoriskt naiva individer saknar en modell av verkligheten, dit variabler som gravitation (eller andra, konstgjorda kraftfält i robotarmar), tröghet, muskelstyrka, osv. kombineras med observationer av omvärlden för att styra t.ex. en hand. Genom att ändra det "kraftfält" som verkade på handtaget kunde man manipulera och studera den modell för handtagsflyttning försökspersonerna byggde upp, sedermera döpt till internal action model. (György Buszaki har skrivit en trevlig och karaktärstypiskt pretentiös liten text om sådana här.)

Nu sitter alla matematiker och ingenjörer i publiken och skrockar Men det där är ju bara kontrollteori! för sig själva. Ja, det är det. Allt det här gjorde Karl Johan Åström för ett halvt sekel sedan och Lev Pontryagin före honom, men för mycket mer korkade system, som termostater och luftvärnsrobotar. För system med relativt få frihetsgrader är det ganska rättframt att skapa något sätt att kontrollera det som inte missar målet allt för mycket. (En termostat har en grads frihet: högre eller lägre temperatur. En bil kan ha två: Hastighet och att svänga höger eller vänster. För varje led i en arm tillkommer en frihetsgrad för varje riktning den leden kan röra sig framåt och bakåt i, vilket är många. Och så vidare tills du har en tioarmad bläckfisk som spelar munspel.) Inom lite mer avancerad robotik är detta fortfarande ett stort problem, vilket framgår ganska väl av denna samling katastrofala misslyckanden med saker människor hade klarat utan att ens försöka:




Så vad har detta att göra med autism och den nya artikeln i Current Biology? Jo, ett av de mindre uppmärksammade kännetecknen för autism är nedsatt motorisk koordination (eller som det heter på svenska: klumpighet) och teorin att autism skulle kunna hänga ihop med avvikelser i hur motoriska modeller skapas har lagts fram utan att riktigt kunnat testas. Man skulle ju kunna tänka sig att upprepa experimentet med handtaget i kraftfältet på autistiska personer, men då hamnar man i ett cirkelresonemang: Om orsaken till att vi misstänker att deras motoriska modeller är avvikande är att de har avvikande motorik så säger ett försök där det bara bekräftas att de har avvikande motorik inte så mycket om själva modellen i huvudet. Som med många andra teorier om autism (och sådana finns det på tok för många) så har denna befunnit sig på huh, that's interesting-stadiet sedan den lanserades.

Det är därför den nya studien tittar på ett motoriskt program man inte gärna kan vara bra eller dålig på, och det är att sniffa med näsan. Uppenbarligen (jag trodde verkligen aldrig att jag skulle slå upp detta) så finns det olika motorprogram för att sniffa på trevliga respektive otrevliga dofter. Om vi utsätts för en angenäm doft drar vi djupare, stereotypa sniffar än om vi känner doften av något räligt. Det här uppfyller alla krav på ett motoriskt system med en grads frihet som anpassar sig till ett stimuli, d.v.s. klassisk kontrollteori! Nu finns det ett sätt att testa om personer med autism skapar interna modeller för motorik på ett annat sätt än kontroller, vilket är precis vad som gjorde i studien. 18 pojkar med autism, 18 utan. Alla fick sina motorfärdigheter och autismsymptom bedömda och så fick de sniffa på trevliga (rosor eller schampo) och otrevliga (sur mjölk och rutten fisk) dofter. Resultaten var... intressanta:

Pojkar i kontrollgruppen (TD) drog, precis som förväntat, in mycket mer luft vid trevliga dofter (blå stapel) än otrevliga dofter (rosa stapel). Så det där med motorprogram för sniffningar verkar ju stämma. Pojkar med autism, däremot, verkade inte göra någon skillnad mellan dofterna, vilket antyder att det kanske ligger något i den där motorteorin i alla fall. Sedan korrelerade man sniffresultaten med autistiska symptom (mätt med standardverktyget ADOS) och motornedsättning:


Ju mer avvikande på snifftestet, desto högre poäng på ADOS. Aha! säger författarna, Vi har hittat ett nytt och objektivt mått på autistiskhet! Men snifftestet korrelerar inte alls med motoriska färdigheter. Det här är ju väldigt konstigt, om hela poängen med experimentet var att förklara motoriska avvikelser. Har man bara hittat på ett knasigt test att utsätta folk för eller säger detta faktiskt något viktigt om hur autistiska personer tar till sig sensoriska intryck? Korrelationen med motorik (titta på graf D ovan) är statistiskt sett ingen, men med lite god vilja skulle man kunna tänka sig att där finns en trend som hade blivit tydligare med fler än 18 försökspersoner.

Så okej, det här är kanske trams, men i så fall är det väldigt väl genomtänkt trams. Eller kanske inte. Further studies needed!

Alla hjärnforskare är lögnare.

Detta har hänt: En lärare vid SFI-utbildningen blev tillrättavisad av sin arbetsgivare efter att ha insisterat att Förintelsen verkligen har inträffat, trots att en elev förnekade det. Detta är inte bara ett infall av byråkratisk feghet, utan visar att svenska högskolor i allmänhet och de pedagogiska institutioner där läraren fått sin utbildning i synnerhet är smittad av sanningsrelativistisk postmodernism. Detta vet vi för att en forskare i pedagogik skrev en riktigt tokig rapport för några år sedan. "Några år sedan" är alltså 16 år sedan om man ska vara specifik, men tidsuppfattning är ju relativ. Forskaren som skrev den stolliga rapporten blev sedermera professor och rektor vid Södertörns högskola. Därför är högskoleväsendets utfärdande av examina för legitimationsyrken hotad. Michel Foucault skrev också konstiga saker men han dog för några år sedan. 32 år sedan om man ska vara exakt. Vissa lärare tror inte på evolutionen. Därför är postmodernism dåligt. Amen.

Om ni tycker att det är lite underligt att använda en lärare vars enda brott är att inte vara kunskapsrelativist som varnande exempel på kunskapsrelativistiska lärare som man skyller en rapport som skrevs på nittiotalet för att få avsluta med att raljera lite om intellektuellt undermålig argumentation så finns det nog goda skäl för det. Som till exempel att det verkligen är underligt. Eller att ni, till skillnad från författarna till denna DN-debattare, har förmågan att bara gå vidare någon jävla gång.

För er som haft turen att glömma det så är Moira von Wright en av apokalypsens fyra ryttare, jämte Eva Lundgren, genustrumpeter, och den där kursen om Harry Potter, enligt de som ser tecken på den svenska högskolans förestående undergång i varje buske.  En googling på hennes namn ger en lång lista av upprörda texter på bloggar, diskussionsforum och mindre rumsrena publikationer som Fria Tider och Avpixlat. Allt på grund av en utredning om fysikundervisning (Tror jag, Jag har aldrig brytt mig om att läsa den, utan nöjer mig med att den säkert är precis så tokig som det sägs.) som publicerades 1999, samtidigt som Clinton försökte ta sig ur Lewinskyskandalen och Napster lanserades. Att våra fysikböcker under den rätt avsevärda tid som förflutit sedan dess aldrig förflackades med genuscertifierad mekanik spelar ingen roll. Vita valar jagar man för att de är vita valar.

Jag förespråkar förstås inte att vi ska vara snälla med knasbollar inom akademien, om vi nu är överens om att det är det von Wright är. Då skulle jag ju inte ha något att göra på fritiden. Men dels kan man tycka att det kan vara dags att komma över sig själv snart: "En akademiker skrev något knasigt och gjorde karriär" är inte direkt en innovation som kom med postmodernismen. Dels så ska man passa sig för att slänga sig med uttryck som intellektuellt undermålig argumentation i en text som hänger samman som min treårings frukostscones när hon bestämt sig för att äta mitten på dem först. Är verkligen examination av legitimerade yrken hotad i Sverige? Har svenska skolor gått och blivit megafoner för förintelseförnekelse? Får svenska skolbarn lära sig att alla har rätt till sina egna fakta? Kom allt detta av en rapport från nittiotalet? Allvarligt talat?

Att hetsa upp sig över något vagt hotfullt vid namn Postmodernism har blivit en sällskapslek för de redan övertygade. Men nu ska jag berätta vad det är som verkligen är ohederligt och omoraliskt: Att använda kreationistiska lärare och byråkrater som urskuldar förintelseförnekare som exempel på vad man får lära sig på svenska högskoleutbildningar utan bättre exempel än en sexton år gammal rapport bara man själv bryr sig om längre. Evolutionsförnekare är man trots utbildning, inte tack vare den, och ryggradslösa mähän är inte ryggradslösa mähän för att de läst Foucault.

Och snälla, snälla skeptiker: Sluta skriv man tar sig för pannan i alla era debattartiklar. Det finns andra idiom därute. Ni får oss vettiga kverulanter att se dåliga ut.

1000 dagar härifrån

Nu ska vi jämföra två nyheter om nya läkemedel som verkar vara väldigt olika:


  • "Patienter med ovanliga sjukdomar får inte ny medicin", berättar SVT. I ett Rapportinslag från förra veckan möter vi Stefan Persson som var nära att dö av den ovanliga sjukdomen aHUS och nu behöver han ett mycket dyrt särläkemedel för att hans njurar inte ska gå under och hamna i mer eller mindre terminal hemodialys.
  • "AstraZeneca gläds över studie", i Sydsvenskan. I helgen släpptes resultatet från PEGASUS, den studie som ska avgöra om AstraZenecas blodförtunnande läkemedel ticagrelor är bra även för långtidsbehandling. Idag används det ett halvår efter genomgången hjärtinfarkt, men förhoppningen är att man ska kunna utöka indikationen till att gälla fler patienter under längre tid för att sälja fler piller och därför dricka fler flaskor champagne. Studien visar att dödligheten i hjärtinfarkter, slaganfall och kardiovaskulär sjukdom minskar med 16% bland de som fått läkemedlet i tre år, vilket är orsaken till glädjen.

Den gemensamma nämnaren här är läkemedelskostnader och hur mycket vi är beredda att betala för att rädda ett liv. Särläkemedel är ett växande problem för landstingen: Det handlar om läkemedel som är så dyra och drabbar så få att flera landsting drar sig för att betala dem, även när det i praktiken innebär en dödsdom för dem det drabbar. När det istället överlämnas åt enskilda kliniker att stå för kostnaderna så blir vissa patienters överlevnad snabbt en fråga om var de bor. Läkemedlet Stefan Persson behöver är med största sannolikhet eculizumab (eftersom det råkar vara det enda särläkemedlet godkänt mot aHUS) som har den tvivelaktiga äran att kalla sig världens dyraste läkemedel. Enligt TLV går ett års behandling loss på 3 400 000 kronor per patient! Man får ändå medge att det finns viss grund för att inte vilja betala för eländet.

Men ticagrelor då? Det är ju skitbilligt! 3.50 euro om dagen, enligt AstraZenecas hemsida. Vem skulle inte vilja betala en sån skitsumma för att minska sin dödlighet i hjärt-kärlsjukdom med 16%? 

Nu ska vi räkna lite.

Enligt studien så förebygger man 42 dödsfall om man ger 10 000 patienter som genomgått en hjärtinfarkt ticagrelor i tre år. För att rädda ett liv måste man alltså behandla 240 personer i tre år. 3.50 euro x 365 dagar x 3 år x 240 x 9.15 kronor = 8 416 170 kronor per räddat liv. Till detta ska läggas kostnaden för den tre fjärdedels inre blödningen (för varje 42 liv man räddar orsakar man nämligen också 30 inre blödningar) vilket lägger ytterligare 151 793 kr till summan med dagens dollarkurs. Lägg till detta att följsamheten studien är betydligt högre (~70%) än i verkligheten för liknande läkemedel (<60%) och att det sannolikt är de som behöver läkemedlet minst som kommer följa ordinationen bäst (den s.k. healthy adherer-effekten) så kommer slutsumman för ett räddat liv snabbt att krypa över tiomiljonersstrecket.

Vilket som av en slump råkar vara vad tre års med världens dyraste läkemedel kommer kosta Stefan Persson. Man kan ju tycka att inte bara AstraZeneca borde ha anledning att glädjas.

Ohövligt intresse

"Pengar kan lindra psykiska sjukdomar bättre än medicin visar nu studie." Det måste vara sant, för jag har läst det i DN. Och i Expressen. Och hos SVT. Och i SvD. Und so weiter. Längst går ETC som under rubriken "Pengar bättre än piller?" har en lång artikel om de påstådda framgångarna som presenterats i den studie av en Alain Topor vid Socialhögskolan. 

Vilket är lite underligt, med tanke på att studien inte ger något stöd för dylika påståenden. Eller särskilt många andra påståenden heller. ETC kallar försöket för "kontroversiellt" vilket väl kanske stämmer i någon bemärkelse, men resultaten som presenteras i artikeln lär inte överraska någon.

Men låt oss börja från början.

Experimentet gå ut på att under en period ge psykiskt sjuka personer i en kommun 500 kr i månaden att spendera på vad de vill och sedan jämföra dessa med psykiskt sjuka personer i en grannkommun som inte får några pengar. Tanken är att de som får en slant att lägga på s.k. guldkant på vardagen borde må bättre än de som inte får det. Redan här kan vi alltså avfärda att pengar skulle vara bättre än piller, eftersom det över huvud taget inte undersöks. Bättre än så här är alltså inte svenska nyhetsförmedlare på att granska vetenskap. På SVT:s nyhetsportal kan man läsa följande:

Forskarna föreslår att våra politiker och myndigheter ska överväga om inte den medicinska behandlingen av psykiskt sjuka bör kompletteras och i vissa fall till och med ersättas med sociala insatser. Rapporten från undersökningen har nyligen överlämnats till Socialstyrelsen och Sveriges kommuner och landsting (SKL).
– Men hittills mest mötts av "hövligt ointresse", säger Alain Topor.

Inga problem. Nu tar vi och visar studien det intresse den förtjänar.

Så vad visar Topors studie egentligen?


Korta versionen: Ingen aning. Eller kanske snarare: Antagligen inget. Det är svårt att avgöra. Artikeln är nämligen inte publicerad i en peer-reviewad tidskrift och har därför undgått de sedvanliga kraven på transparent metod, deskriptiv statistik eller klara effektmått. Som hastigast nämns att ett CHI2-test av något gjorts vid något tillfälle, men exakt vilka statistiska jämförelser som gjorts, om man korrigerat för multipla jämförelser och andra småsaker som hade varit nödvändiga för att bedöma nyhetsvärdet i studiens fynd utelämnas. 

Detta är antagligen anledningen till att experimentets kvantitativa "fynd" presenteras som de gör: De patienter som fått pengar uppvisat en signifikant förbättring av depression och ångest, självbild, livskvalitet samt socialt nätverk. Jämfört med sig själva, that is. Ingenstans sägs att de mår bättre än gruppen som inte fick några pengar, vilket gissningsvis betyder att man inte hittade någon signifikant skillnad i den jämförelsen (eller helt enkelt inte brydde sig om att se efter). Däremot betonas att kontrollgruppen, som inte fick några pengar, inte uppvisar några signifikanta förbättringar, så då måste väl pengarna kunna sägas ha visats ge effekt? Om insats A leder till en signifikant förbättring mellan tidpunkt 1 och 2 men insats B inte gör det så måste väl A vara signifikant bättre än B? 

Självklart inte. Var inte fånig. Om grupperna man testar A respektive B på är någorlunda jämförbara så är det fullt möjligt att A kommer visa sig bättre än B om man bemödar sig att göra en statistisk jämförelse. Problemet i detta fall är att de inte ens nästan är jämförbara och att man i alla fall inte bemödat sig att presentera en sådan jämförelse. Låt oss börja med gruppernas jämförbarhet.

Till att börja med så är de inte randomiserade, utan har tilldelats insats beroende på vilken kommun de bor i. Detta behöver inte vara ett jättestort problem, men utan någon deskriptiv statistik som visar hur lika eller olika patienter i dessa kommuner är så är det en ganska stor sak att be om av sin läsare. Vad värre är: Författarna medger att grupperna faktiskt skiljer sig åt i fråga om förekomst av schizofreni och neuropsykiatriska diagnoser och erbjuder en förklaring till varför det skulle kunna vara så, men struntar i att försöka korrigera för skillnaden eller presentera vilken effekt detta kan tänkas haft på resultatet. Nu börjar det krävas väldigt mycket välvilja av studiens granskare.

Men hur kan det komma sig att inga signifikanser dyker upp i gruppen som inte fick några slantar då? Jo, i ett infall av vad vi kan kalla genialitet så har man gjort kontrollgruppen en tredjedel så stor som gruppen som fick pengar. Detta är i sig helt okej och förekommer ofta i kliniska prövningar, men det ligger i signifikansers natur att bli fler ju större gruppstorlek du har. Ingenstans i artikeln presenteras konfidensintervall av något slag, men antagligen är kontrollgruppen helt enkelt för liten för att man ska kunna se någon signifikant förändring från ett mättillfälle till ett annat. 

Det man har sett är alltså att den större gruppen i studien har blivit bättre över tid medan den mindre inte blivit det, men man har inte jämfört grupperna med varandra. Detta är exakt samma fynd som studiens huvudsakliga inspiration, en amerikansk studie från 2004, presenterar. Den amerikanska studien såg inga andra effekter än en generell förbättring över tid - fast för alla grupper, eftersom gruppstorlekarna var betydligt större. Den rimliga slutsatsen av detta borde vara att psykiskt sjuka är lika mottagliga för placeboeffekten som alla andra, men genom att gå in med en rätt hårdhänt post hoc-analys av resultaten lyckas Davidson et al ändå klämma fram effekter som de menar är relevanta. Om man verkligen vill så kan man förstås välja att tro på dem, men det enda vi säkert kan säga om de båda studierna är att alla studiegrupper, oavsett vilken insats de erhåller, uppvisar signifikanta förbättringar över tid om de är tillräckligt stora. Detta är så långt ifrån kontrovers man kan komma.

Det är förstås en väldigt tilltalande slutsats: Att det skulle vara bättre att ge pengarna direkt till brukarna än att behöva gå omvägen via läkemedel. Att socioekonomisk status och psykiatrisk ohälsa hör ihop är välkänt sedan länge. Problemet är bara att studien för det första inte undersöker detta och för det andra är en sådan ohygglig styggelse till oreda att den aldrig hade godkänts om den kallats för studentuppsats.

Av detta lär vi oss något som jag för länge sedan insett att man inte lär ut på någon journalistutbildning:

Läs den jävla artikeln innan ni skriver om den. 

Antibiotikaresistens är politik

En genomsnittlig svensk konsumerar 7 gram antibiotika om året. Det motsvarar en ganska normal kur mot en okomplicerad infektion om året, ungefär. I stort sett friska trettio-nåntingar som jag konsumerar förstås mycket mindre, men jag räknar med att ta igen det på äldre dar. Det är så det brukar gå. Att vara mallig över sin egen präktighet må vara en svensk nationalsport, men vi är faktiskt inte bäst vid förskrivning till varken människa eller djur:

I Sverige och Finland älskar vi visst doxyferm. I Grekland har man visst medeltidsvecka året om och kör på kloramfenikol.
I Ungern ger man lika mycket kinoloner till djur som vi ger av alla antibiotika sammanlagt.


Det mest uppenbara med de här bilderna är att antibiotikaförskrivning har väldigt lite med medicinskt behov att göra. Så fruktansvärt biologiskt olika kan inte holländare och belgare vara varandra. Är cypriotiska kossor verkligen sju gånger sjukare än irländska? Varför behöver ester bara hälften så mycket antibiotika som finnar? Knappast för att de är friskare. Kanske för att de inte har råd, arv från Sovjettiden eller vad det nu kan vara. Jag är bara medicinare. Fråga en samhällsvetare om du vill veta något. But I digress.

Regeringen har bjudit in till en blocköverskridande satsning mot antibiotikaresistens. Detta borde rimligtvis alla vara överens om att det är nödvändigt. Det som föreslås är i korthet ökad kartläggning, forskning och samarbete. Vad som är än viktigare är att Obamaadministrationen sökt 1.2 miljarder dollar för liknande ändamål. En snabb blick på t.ex. förekomsten av multiresistenta stafylokocker kan ge intrycket att antibiotikaresistens inte är ett svenskt problem:

Hamna inte på sjukhus under solsemestern.

Detta skulle vara att lura sig. I Sverige har vi bara drygt 2000 fall av MRSA per år, men då ska man komma ihåg att ett sådant fall beräknas kosta runt miljonen i samhällskostnader. Förekomsten av andra typer av multiresistenta bakterier i Europa börjar dessutom bli rätt överväldigande:



Det är med andra ord rätt lätt att hålla med om att stora forskningssatsningar på nya antibiotika behövs. Någonting måste vi ju ta kål på bakterier med om vi vill kunna fortsätta operera, ge cytostatika eller rent allmänt bli gamla. Nya antibiotika växer tyvärr inte på träd. I en analys av europeiska smittskyddsinstitutet ECDC identifierades 167 potentiellt antibakteriella ämnen som låg i pipelinen för eventuellt humant bruk. Av dessa klarade sig fem till försök på människa, vilket återspeglas i den rännil av nya antibiotika som registrerats på senare år. Vaccin är kanske ett bättre alternativ, men även där finns frågetecken om t.ex. vad som ersätter bakteriestammar som vaccineras bort. Forskningssatsningar kommer behövas, men teknikoptimism är antagligen inte lösningen i detta fall. Antibiotikaresistens är nämligen ett politiskt och ekonomiskt problem i större utsträckning än ett tekniskt.

För att återgå till de sju grammen antibiotika svensken konsumerar om året. Dessa skulle kunna vara t.ex. 500 mg ciprofloxacin två gånger om dagen i en vecka mot en övre urinvägsinfektion eller i lindrigare fall lite selexid mot en nedre. Den genomsnittlige kinesen, däremot, pillar i sig 138 gram antibiotika om året. Det är 20 doser cipro det, eller 6 gram cefotaxim om dagen i 6 veckor mot en livshotande endokardit vartannat år för var och en av Kinas 1.3 miljarder innevånare. Är folk så sjuka där? Nej, det är inte något fel på kineserna. Det är inte ens något större fel på deras läkare. De gör säkert vad de kan, men sedan 1990-talet finansierar kinesiska staten bara 8% av offentliga sjukhus. Resten bekostas av avgifter och av att vården tillåts lägga på 15% vinst på läkemedel de skriver ut. Denna inkomstkälla täcker hälften av sjukvårdens kostnader, och 50% av vinsten på läkemedel kommer från antibiotika. Inte så konstigt att 75% av alla patienter som söker för influensa ordineras antibiotika när det är receptet som bekostar läkarens lön.

Det är lätt att raljera om det här, eller att gentamycin gått och blivit en bästsäljare i primärvården i Kina, eller att karbapenemer visst lär vara enda alternativet mot okomplicerade urinvägsinfektioner i Syrien nu för tiden, men poängen är denna: Forskare och läkare är nödvändiga och bra att ha, men det är politiker och ekonomer som ska lösa problemet med antibiotikaresistens. 

Pop quiz!

Slå ett bocköga på följande tabell över vid vilken ålder flickor i Stockholm tar sig igenom puberteten. Raderna du ska titta på - B5, PH5 och AH3 - motsvarar de sista Tannerstadierna, dvs olika tecken på att flickor helt genomgått pubertet. Sedan blir det prov!


Uppgifterna är lite gamla och samtliga mått har krupit nedåt lite i åldrarna sedan nittiotalet, men strunta i det. Baserat på ovanstående siffror och att antalet flickor i varje årskull är ungefär konstant, vilka av följande påståenden är sanna respektive falska?

A. Ungefär två tredjedelar av alla tonåringsflickor ser ut att ha genomgått puberteten.
B. En omyndig flicka som ser ut att ha genomgått pubertet är 30% mer sannolik, i absoluta tal, att vara över 15 år gammal.
C. En av åtta tonårsflickor som ser ut som de genomgått pubertet är under 15 år gammal.
D. De flesta flickor har genomgått pubertet innan 15 års ålder.
E. En tonårsflicka som ser ut att ha genomgått pubertet är sannolikt 15 till 17 år gammal.

OK. Jag medger att detta är fånigt. Det är uppenbart att bara en fullständig idiot skulle använda genomgången pubertet som prediktor för att en ung flicka är över 15 år gammal. Det är en väldigt bra prediktor för om vilken given person som helst är över 15 år gammal eller inte, men då måste man fråga sig om det inte finns enklare sätt att skilja t.ex. en fyraåring från en nittiofyraåring. Men, se det från den ljusa sidan: Det gör inte så mycket om du inte kan lista ut vilka påståenden som är sanna eller falska. Ingen dömer dig.

Facit: Sjalvklart är alla påståenden sanna, i stort sett. Det sista är bokstavligt talat en halvsanning eftersom sannolikheten precis klarar sig över 50%.

Stirra er inte blinda på klänningen

Den vit- och guldfärgade klänningen är, på fullaste allvar, det intressantaste som inträffat på länge. Ja, jag vet att den egentligen är blå och svart, i Platons idévärld. Ett av misstagen folk gör i diskussionen om klänningen är att tro att vilken färg en faktisk klänning i någons garderob någonstans påverkar hur en bild uppfattas. Men nu ska vi ta det här från början.

Förståndige Jack Werner tycker att klännings-"nyheten" är deprimerande. Jag kan hålla med honom om att det inte är så värst mycket till nyhet. Synvillor har ju hjärnforskare tjatat om i decennier. Men det är roligt att folk faktiskt intresserar sig för en gångs skull.

Jag tänker inte ge mig in i den redan uttjatade debatten om exakt vad som orsakar synvillan eller vilken synvilla det handlar om. Business Insider har den i mitt tycke bästa förklaringen hittills för den som är intresserad. Frågar ni mig är detta kuriosa, men jag kan vara blasé av att ha suttit mig igenom för många föreläsningar om nya synvillor.

Det intressanta i historien är att detta är en av få gånger allmänheten får smaka på hur genuint omöjligt det är att resonera sig ut ur de tolkningar av omvärlden hjärnan gör hela tiden.

Den intuitiva och felaktiga bilden av hur vår sensorik fungerar är att det finns sinnesorgan - ögon, öron, känselreceptorer i huden osv. - som uppfattar ett stimuli av något slag och på ett eller annat sätt skickar det till hjärnan som passivt uppfattar det i någon ospecificerad bemärkelse. Näthinnan reagerar på ljus, skickar en signal genom nervus opticus som förr eller senare tar sig till synbarken i occipitalloben och så ser hjärnan bara magiskt helt plötsligt. Hur nu det skulle gå till. Ibland beskrivs detta i termer som mer eller mindre uttryckligt åkallar en liten gubbe i hjärnan - en homunculus - som någon slags kognitiv biografbesökare. Ibland lämnas det bara osagt. Men faktum är att hjärnan tolkar och fyller på med egna prediktioner hela tiden. Det vi ser är inte bara en återgivning av verkligheten.

Det finns som sagt hur många exempel på detta som helst. Den för klänningen mest relevanta synvillan är White's illusion:



En annan synvilla som brukar ha samma splittrande effekt på sin publik är den rätt berömda snurrande dansösen.


Återigen: Vi går inte in på varför det är så, men antingen ser man att hon snurrar medurs eller så snurrar hon moturs. Det går inte att resonera sig ur det. Här finns det inte heller någon faktisk dansare att peka på och säga "Ha! Klänningen var ju blå! Jag sa ju det." Antingen snurrar hon åt ett håll eller ett annat.

Det här är en av få tillfällen då genomsnittligt folk som oss hamnar i samma sits som patienter med sinnesrubbningar med psykotisk valör. Det är omöjligt för mig att förstå hur en schizofren person inte kan förstå att det inte finns några små gröna män i rummet. De är ju inte där! Lika omöjligt är det för en person som faktiskt ser gröna små män att förstå att jag inte kan se dem. Det hjälper inte att förklara att hör nu här, jag har kollat upp hur klänningen ser ut i verkligheten och den råkar faktiskt vara blå så nu kan vi lägga ner det här med psykos.

Det här gäller inte bara de genuina psykoserna. En anorektiker har på det stora hela inte en störd verklighetsuppfattning. Tills du ber hen beskriva sin egen kropp. Felskattningen av de egna kroppsproportionerna är så bisarr att man till och med undersökt om anorektiker har fel på synen, men återigen så är inte frågan vilken färg den faktiskt klänningen i garderoben har. Anorektiker har inget fel på ögonen. Men det lönar sig inte att säga åt en anorektiker att hen inte är tjock så länge det som syns är tjocka armar, midja och lår. Never try to reason prejudice out of a man. It wasn't reasoned into him, som det så vackert heter.

Klänningen är ingen nyhet, men den är ett helt fantastiskt exempel på hur opålitliga hjärnor är.

Boisen, DSM 5 och felet med #godisstopp

Årets hittills bäst tajmade invändning hälsade på. Den ser ut så här:



Det där är en fantastisk fråga. Inte nog med att den skiter i Martin Ingvars och därmed även Frida Boisens blåaste skåp, den sätter fingret på den legitima debatt om hur man ska dra gränsen mellan substansmissbruk och beteendemissbruk som pågått sedan den nya psykiatribibeln DSM-V släpptes. Men vi får nog ta det hela från början.

Detta har hänt: I höstas läste GT:s Frida Boisen en bok om att makaroner är knark. Boken i fråga var Martin Ingvars och Gunilla Eldhs Hjärnkoll på skolan, uppföljaren till deras framgångsrika självhjälpsbok Hjärnkoll på maten. I bägge dessa drivs tesen att skolresultat och allsköns jobbiga problem är kopplade till vad som benämns sockerhjärna, vilket är Ingvars och Eldhs ord för att kroppens hungerkänslor sätts ur spel och hjärnans belöningssystem "kapas", med återkommande referenser till knark och evolutionen. Like you do. Där en aningen mindre prisbelönt chefredaktör kanske hade släppt det här med att kolhydrater visst är knark väljer sedan Boisen att starta kampanjen #godisstopp som går ut på att inte köpa godis åt barn på fredagar, i hopp om att detta på något sätt ska leda till en punktskatt på godis. Det var detta som visst debatterades i P1. Utan att ha lyssnat så utgår jag från att båda sidor vann: Boisen stärkte sitt varumärke och Mattias fick knäppa henne på näsan. Men är sockerberoende ens något? Is this anything, som Letterman hade sagt.

Beroende


Beroendemedicin går igenom en besvärlig period just nu. Att enas om en definition av beroende och missbruk har varit ett problem länge och det var nog många som hade hoppats att den nya diagnosmanualen DSM 5 skulle göra det lite lättare. Om man lyckats med det är fortfarande lite oklart.



DSM-IV hade diagnoserna substansberoende och substansmissbruk, som listade ett antal kriterier vardera och om du uppfyllde tillräckligt många så var du beroende respektive missbrukare. På grund av kriteriernas utformning så var det helt enkelt omöjligt att räkna beteenden i sig som missbruk och så var det inte mer med det. För att räkna matkonsumtion som beroende behövde man därför visa att det var något ämne i maten - substansberoende - som orsakade patologin. Detta fungerade sämre och sämre i takt med att det höjdes röster som ville räkna spellmissbruk och sexmissbruk och alla möjliga beteenden som, ja, missbruk. DSM är kartan, men forskningen visade att kartan inte stämde. Tabellen ovan visar hur man ritade om kartan: Genom att öppna upp för addictive disorders (ni får slå upp hur man översatt det till svenska, jag lägger inte ut 570 spänn för den förkortade versionen av en bok) har man tänkt sig att det gordiska psykbrytet är löst. Beroende har i och för sig ersatts av det myndighetsdoftande termen substance use disorder, hur man nu översatt det, men i princip kan man nu klassa vilket maladaptivt beteende som lever upp till kriterierna som missbruk eller, eh, substansbrukssyndrom. Att äta makaroner eller fredagsgodis kan nu mycket väl bli en fråga om mi... förlåt, substansnanananana. Enkelt! Eller hur?

Nej. Riddle me this: Är det godiset eller ätandet man är beroende av om man lider av ett godisatningsberoende? 

Sockerberoende

"Godiset" säger Boisen, för det är det Martin Ingvar säger. Det finns flera skäl att göra ett sådant antagande. Till att börja med så ger god mat ett dopaminpåslag i striatum liknande det man får av t.ex. amfetamin och storleken på dessa påslag korrelerar med hur njutbar upplevelsen är. Detta är en central del av hur beroende och missbruk uppstår. I princip allt som är tillräckligt njutbart för att ge ett dopaminpåslag, oavsett om det är en drog eller ett beteende, har ett beroendepotential. Mycket riktigt så finns det också gott om studier (t.ex. denna) som visar att dopaminsignalering i striatum är påverkad hos feta personer. Experimentellt har man observerat kardinaltecknen på beroende - begär, sensitisering, bingeing och abstinens - i experiment där djur tingats på socker. I ett typiskt experiment som upprepats i många varianter lät man råttor få tillgång till sockervatten i samband med att de matades efter återkommande perioder av fasta. Råttorna fattar snabbt tycke för sockervattnet och konsumerar mer och mer av det, på bekostnad av sina vanliga matpellets. För att testa om detta verkligen handlar om ett beroende gav man sedan djuren naloxone, ett läkemedel som blockerar opioidreceptorer i hjärnan och på så sätt slår av belöningssystemet mer eller mindre omedelbart. Detta producerade symptom som liknar abstinens, vilket antyder att det verkligen handlar om ett beroende. Råttorna tappade också sitt intresse för sockerlösningen, vilket tolkats som att det är just sockret de är beroende av.

Det är här man skjutit sig i foten.

Samma experiment kan nämligen upprepas utan socker. Råttor i ett liknande experiment, som istället för sockervatten fick  tillgång till ett hamsterhjul att springa på, utvecklade precis som råttorna med sockervatten ett beroende. Skillnaden här är förstås att ingen skulle göra tolkningen att springande i ett hamsterhjul är ett substansmissbruk, så varför skulle intaget av socker vara det? Om sockret verkligen fungerar som en drog med en farmakologisk effekt på hjärnans dopaminsystem, varför går det så lätt att byta ut sockret mot sötningsmedel?  Maten vi överkonsumerar behöver inte ens vara god. Bara genom att manipulera förpackningsstorleken kan man få försökspersoner att välja dåliga tilltugg framför goda. Att utgå från att sockerberoende skulle vara kopplat till själva substansen socker snarare än beteendet kring det är minst sagt tveksamt. Att amerikaner känner sug efter pizza och chips medan japaner längtar efter sushi beror inte direkt på skillnader i fysiologi mellan länderna. För att citera en färsk review:

There is very little evidence to indicate that humans can develop a “Glucose/Sucrose/Fructose Use Disorder” as a diagnosis within the DSM-5 category Substance Use Disorders. We do, however, view both rodent and human data as consistent with the existence of addictive eating behavior.

#godisstopp

Spelar detta då någon roll? Ja, om man vill förebygga eller behandla beroendet. Den enklaste tänkbara insatsen mot t.ex. kokainmissbruk är att ta bort kokainet. Inget kokain - inga kokainister. Att detta inte är så lätt i praktiken må vara hänt, men det är ändå något som hela tiden finns att jobba med om man vill motverka kokainmissbruk. Hade detta varit applicerbart på sockerberoende, ätberoende eller vad man nu ska kalla det så hade Boisens förslag att ta bort sockret kanske inte varit så dumt, även om man kan fråga sig hur stor skillnad en kväll i veckan under en månad gör. Men så är det nog inte. Begäret att äta väcks av den mat vi exponeras för, inte av en särskild substans. De tidigare nämnda experimenten som sägs påvisa sockerberoende pekar minst lika starkt mot tvångsmässiga beteenden och ett betydligt bredare spektrum av föredragna födoämnen än bara socker. Barns ätbeteende kan inte reduceras till en så enkel variabel som godispåse eller inte godispåse på fredagar. Detta är huvudanledningen till att fett- och sockerskatter är så dåliga på att minska vårt kaloriintag: Beskattar man socker så köper vi mindre socker, men om ingen var beroende av sockret till att börja med så byter folk bara sin överkonsumtion till något annat livsmedel, vilket är precis det som händer där man infört sådana skatter.

Det lutar åt att matmissbruk i någon form kommer inkluderas i DSM 5. Det ganska snarlika Binge eating disorder finns redan inkluderat bland ätstörningarna och det första validerade instrumentet för att diagnosticera matberoende har redan ett halvt decennium på nacken. Detta fokuserar på överkonsumtion av specifika livsmedel som t.ex. godis, men tycke för ohälsosam mat förekommer sällan ensamt utan spritt mellan olika kaloritäta livsmedel. Fetma är nämligen inte en godisåkomma, som Boisen verkar tro, utan en överflödsåkomma. Men en generell skatt på överflöd är nog lite för radikalt för en GT-kampanj.